Project Brief

ФИО

Текущий вес

Желаемый вес

За какой период набрали лишний вес?

Окружность талии

Диеты часто/никогда, какие диеты?

Уровень энергии от 0 до 5 – утро, обед, вечер?

Стул каждый день?

Проблемы с ЖКТ? (прием препаратов по ЖКТ – омез и т.д)?

Препараты по снижению веса ранее и в настоящем времени?

Гормональные препараты (какие, когда, при беременности, ЭКО – прогестерог, инжеста, в какой дозировке?

Звучал ли диагноз бесплодие? Проблемы с зачатием?

Да

Нет

Железодефицит, анемия?

Да

Нет

Не знаю

Антидепресанты? Панические атаки, тревожные состояния, сердцебиение, головокружения?

ЗДОРОВЫ ЛИ:

Легкие?

Желчный (камни)?

Почки (камни), печень?

Сердце?

Щетовидная железа? Когда было узи?

Инсулинрезистенстность?

Да

Нет

Злокач/доброкачественные новообразования

Заболевания крови?

Позвоночник (грыжи, протрузии)

Кровотечения, склонность к кровотечениям, в т.ч. прием препаратов снижения сверт.крови (фраксепасин, гепарин, варфарин)?

Давление/прием препаратов/какие?

Лимфатическая система/отеки/как часто?

ОРВИ, ОРЗ, инфекционные заболевания?

Варикоз

Да

Нет

Сахарный диабет (гистационный диабет), тип?

Онкология, ВИЧ, гепатит?

Аутоиммунные заболевания?

Роды, операции за последние 6 месяцев?

Лактация

Да

Нет

Склонность к плохому заживлению ран?

Да

Нет

Тромбофлебит, тромбы звучал ли диагноз?

Да

Нет

Металлические импланты (спирали, штифты в зубах)?

Да

Нет

Аллергические реакции?

Как давно были у гинеколога?

Последний осмотр груди, узи малого таза?

Какой сон, во сколько ложитесь спать?

Что беспокоит? Важная информация о состояние вашего здоровья?

Я подтверждаю, что предоставляю правдивую информацию о состояние своего здоровья. Со всеми противопоказаниями ознакомлен.

Я ознакомлен и согласен с договором оферты, политикой конфеденциальности и обработкой персональных данных

Бланк о здоровье